Effetto flat tax

Mario Zorzetto

Il lavoro autonomo pagherà metà tasse rispetto i lavoratori dipendenti già mazziati perchè pagano le tasse alla fonte a differenza dei primi.

La Costituzione prescrive che chi ha poco reddito contribuisca con poco, chi ha di più paghi di più e infine chi ha molto contribuisca molto, con progressività rispetto la sola variabile reddito imponibile che sappiamo cadere in un intervallo estremamente ampio da zero fino a  milioni di euro. Non dobbiamo confondere progressività con proporzionalità essendo la prima legata alla variazione di aliquote crescenti!

Chi saranno i contribuenti agevolati dalla flat tax? 

La fotografia degli studi di settore scattata dal Dipartimento Finanze del ministero dell'Economia sul fronte dei professionisti, persone fisiche vede in testa i notai con un reddito medio 2015 di 217.800 euro e in coda i veterinari con un reddito medio di 19.300 euro.Dottori commercialisti, ragionieri fiscali e consulenti del lavoro si attestano sopra la media nazionale con oltre 47000 euro di redditi medi dichiarati nelle dichiarazioni fiscali presentate nel 2015 (redditi 2014): è quanto emerge ancora dalle statistiche fiscali rese note dal dipartimento delle Finanze sull’anno d’imposta 2014 relative alle persone fisiche titolari di partita IVA . Sempre per quest’anno d’imposta emerge che i ricavi e i compensi dei 3,614 milioni  di imprese e professionisti soggetti agli studi di settore si sono attestati sui 713,7 miliardi di euro!

Queste sono “le cifre” reali con cui abbiamo a che fare!!!!  E come il condono del 20% incide nella pace fiscale per chi non ha denunciato il vero imponibile!!

Qual è  l’effetto annuncio della flat tax prevista per il popolo delle partite IVA che porterà la tassazione al 15% per i ricavi imponibili  sotto i 65 mila euro e 20% sopra tale soglia?

L’effetto flat tax sposta il vantaggio fiscale tutto a favore del lavoro autonomo (e dei furbetti che possono operare a consuntivo)  creando disparità di trattamento fiscale con i salari dei lavoratori dipendenti e aprendo una breccia  nella solidarietà e progressività  fiscale dell’articolo 53 della Costituzione!!!

IL VANTAGGIO FISCALE  SI SPOSTA VERSO IL LAVORO AUTONOMO perché nel tetto dei 65mila euro è compreso il 95% dei salari dei lavoratori dipendenti ma mentre a questi ultimi viene applicata una aliquota media del 30% , per le partite IVA il governo ha scelto quota 15%...la metà della prima!

Con le politiche fiscali giallo verde si consacrano l’iniquità fiscale , si attaccano le conquiste sindacali, si stravolge la cultura della progressività costituzionale art.53.

A questo dissennato regime fiscale  si  aggiunge l’abbassamento di nove punti dell’IRES per le Aziende (per circa 4 miliardi di euro che già recentemente era stata abbassata di quattro punti!)

Cosa fa la sinistra , cosa fanno i progressisti che vogliono difendere Costituzione e i suoi principi fiscali?

Dormono  in un profondo sonno suicida, lasciandosi  prendere in giro dai tributaristi ipocriti dell’ultimo governo  che ignorano  solidarietà,    onestà  ed equità fiscale per propagandare

e promuovere  la semplificazione fiscale truffaldina. 

Una opposizione vergognosa o penosa a chi giova? ai personaggi politici individualisti  e “fighetti” della flat tax?.

Esproprio musicale africano

Luciano Granieri  (liberamente tratto da un racconto di Bob Hecht)

Una notte nella metà degli anni ’60 squillò il telefono.  Era  il mio amico Kinney.

“Vieni   da me stasera c’è qualcuno che voglio farti conoscere. Porta  dei dischi di jazz”.

Con Kinney  eravamo amici fin dall’epoca del college, avevamo conseguito la laurea insieme a Seton Hall, su nel Jersey un po’ di anni addietro. All’epoca dei fatti  entrambi vivevamo  e lavoravamo  a New York:  io  abitavo nella parte superiore dell’east side con la mia compagna, lui, da solo, giù nel  Greenwich Village.

Prima  di dirigermi verso la metropolitana presi con me pochi dischi selezionati  da ascoltare insieme a lui, qualcosa di Bud Powell, di Bird e Chet Baker.

Avevo introdotto con grande entusiasmo Kinney all’ascolto e alla conoscenza  dei grandi del jazz.  E lui piano piano,  aveva messo in piedi     una discreta collezione di dischi .

Ci aprì  la porta e invitò me e la mia compagna ad accomodarci. Una volta entrati nell’appartamento ammirammo una bellissima ragazza nera seduta sul divano.

Ce la presentò  orgoglioso dicendo” E’ Yvonne”. Il tono della sua voce era tipico di qualcuno che si stesse vantando della sua ennesima conquista sessuale.

Non era solo l’avvenenza di Yvonne  che mi colpiva , le storie fra un bianco e una nera non erano rare nella metà degli anni ’60, soprattutto nel Village , ma erano sufficienti a creare scompiglio nella tranquilla società americana. Ovviamente ciò indicava che ormai era in atto un deciso cambiamento culturale e sociale nel Paese tale  da coinvolgere  anche  i costumi sessuali.

Il  rapporto fra Kinley ed Yvonne andò oltre la semplice infatuazione derivata dall’attrazione sessuale. Divennero  una coppia stabile. All’inizio di questa storia Yvonne era una ragazza timida  e semplice, fu nel seguire degli anni che intervenne un’ inaspettato cambiamento. 

Da una convenzionale ragazza nera della middle class borghese si trasformò in una feroce  hippie.  Cominciò a sostituire i suoi vestiti sobri e lineari  con camicioni usati, vintage  e colorati, recuperati negli store del Village. Indossava pantaloni a zampa d’elefante e sfoggiava ogni sorta di ciondolo e orecchini etnici. I capelli, prima tenuti  lisci, si trasformarono in una riccia acconciatura  Afro, prima corta e poi sempre più lunga e fluente.

Prese  a frequentare le riunioni dei black panther e gradualmente acquisì  una vera e propria coscienza politica. Da una innocente ed ingenua ragazza borghese, divenne una convnita attivista  del black power e cominciò a comportarsi di conseguenza. 

Non sopportava la tranquille e ipocrita   la  middle class americana. Aborriva il tono mite e "ziotomista" dei neri che accettavano le regole di vita dei  bianchi, sperando di spuntare un qualche diritto civile. Per lei le radici africane del suo popolo conferivano  ai neri una incontestabile  superiorità culturale rispetto a quella inconsistente dei bianchi americani .Questa trasformazione la portò a rinnegare tutti gli amici che aveva conosciuto vivendo con Kinley, a isolarsi da loro per darsi completamente alla lotta politica.

Nel frattempo l’amore per il jazz di Kinley cresceva sempre di più, tanto da farlo apprezzare come una vera autorità in materia fra chi come noi condivideva la sua passione. Oltre ai dischi di Chet Baker , il suo musicista preferito, arricchì la sua collezione con incisioni di  Charlie Parker, Bud Powell, Thelonious Monk, Lester Young, John Coltrane, Miles Davis ed altri grandi del jazz.

Yvonne non sembrava particolarmente attratta dal jazz, per altro la coppia si stava disgregando  ogni giorno di più.  Kinney aveva uno spiccato  orientamento intellettuale  e nutriva un forte desiderio di crescita spirituale.  Mentre io lo iniziavo al jazz lui mi introduceva a Alan  Watts e alle tecniche Zen di Huang Po. Certamente Yvonne non era sulla stessa lunghezza d’onda.

La rottura ad un certo punto apparve inevitabile, le differenze fra di loro erano diventate incolmabili, ed un giorno lei lo lasciò. Mentre Kinley era al lavoro lei mise i sui vestiti in una valigia e se ne andò, non prima di aver razziato la collezione di dischi jazz dell’ormai ex compagno.  Lo fece in un modo bizzarro, tenendo fede alla  sua nuova ritrovata identità afrocentrica.

“Si è portata via tutti i dischi dei musicisti neri, è stata attenta a prendere ogni loro  incisione” si lamento con me Kinley. “Ora mi ritrovo con una collezione di soli jazzisti  bianchi”, aggiunse. Pensai  che in fondo in fondo, per lui non era un così grave danno, visto che il suo musicista preferito era Chet Baker, ma non ebbi il coraggio di dirglielo.

Oltre il blues

Un saggio critico di Matt Sweeney
traduzione di Luciano Granieri

Il Mac’s Restaurant  il  nightclub  di Eugene nell’Oregon centrale, è il posto dove gli aficionados di blues si radunano per  godere del bar,   del cibo Cajun,e danzano sotto le pulsioni  del blues guidate dal potere della chitarra. I nostri amici  Alan e Susan vengono qui un paio di volte al mese per soddisfare la loro voglia di ballare al ritmo del boogie. Ogni qualvolta mia moglie ed io passiamo dalle parti di Eugene finiamo al Mac’s  con Alan e Susan. Loro aspettano con ansia gli innumerevoli blues festival che si tengono dalle loro parti e possono essere considerati dei veri esperti.

A me il blues piace . Ma amo anche il jazz. Susan è affascinata dal    blues ma non sopporta il jazz “il jazz moderno” per essere precisi. Sostiene   che mentre  balla al Mac’s è attraversata dalle pulsioni del basso, della batteria, dall’urlo del cantante, la Fender Stratocaster fa vibrare le sue ossa, i suoi muscoli, le sue pupille. Questo per lei è il paradiso. Questo è ciò che vuole dall’esperienza del  blues. 

Non “capisce” il jazz – troppo celebrale, per niente viscerale, “non riesce a stimolargli alcun feeling”.

Non sono d’accordo.  Mi fa piacere d poter condividere  condividere il divertimento del blues al Mac’s. Nessuno può persuadere  Susan o altri ad apprezzare il jazz  (o Wagner, o Edgar Varese, o Tom Waits) attraverso dotte disquisizioni. Però  la nostra conversazione  mi ha indotto a pensare al jazz  e al suo rapporto con il blues.  Pensieri  alla rinfusa tipo: “Cosa delle performance di jazz può scuotere le   ossa, i    muscoli, le pupille? Penso ad Art Blakey e i Jazz Messenger, a John Coltrane, o a Kenny Garret, Wallace Rooney, mentre stanno facendo venir giù il soffitto…”

Che dire di “Chasin’ The Trane” di John Coltrane.  Un blues registrato live al Village Vanguard  il 2 novembre del 1961 con il bassista Jimmy Garrison ed il batterista Elvin Jones.  Questa performance travolgente offre un esempio di come un trio musicale di geni (non parlatemi di  Coltrane) che suonano all’apice della loro carriera, possano prendere un blues di 12 battute e trasfigurarlo  nella frenesia di un ruggito, in una gioia torrenziale. Non c’è nulla di più viscerale di questo.

Il groove ,  il feroce potere dell’esecuzione di 16 minuti è paragonabile alla vera essenza dell’amore di Susan per un duro e  trascinante  blues. Ma gli altri aspetti del suono di  questo brano la lascerebbero sbalordita al limite dell’irritazione. Coltrane si estende ai limiti del suo sax tenore, producendo suoni atonali, urlando ed emettendo mucchi di note da capogiro  (la sua tela del suono),  che potrebbero  procurare a qualcuno    dei moti di brivido e indurlo ad  abbandonare  l’ascolto, mentre suscitare ad altri applausi e sorrisi di gioia  . Il brano non ha un inizio, assolutamente aborrito,  nonostante il trio stia già suonando furiosamente per dieci minuti, qualcuno improvvisamente accende il sound e la fine è molto più che improvvisa, determinata da un’unica rullata e una nota mantenuta alla fine dell’ultimo chorus.

Ma è blues. Si possono  apprezzare i cambi di accordi di Jimmy Garrison nonostante manchi il pianoforte a dettare la progressione appropriata (McCoy Tyner è fuori in questo pezzo) . Jimmy Garrison inoltre aiuta nel marcare l’inizio e la fine dei  chorus. Coltrane, naturalmente,  sembra ignorare la sequenza armonica  e sopravanza i cambiamenti di accordi. Il punto è che il superiore talento dei musicisti di jazz risiede nella capacità di trasformare il blues in una esperienza musicale che travalica la semplice struttura formata da tre semplici  accordi. Questo è ciò che rende il jazz appagante sia per la pancia che per il cervello.

Ci sono molte  altre esaurienti trattazioni su Chasin’ the Train, comprese le puntuali note   di  David Wiles che accompagnano la serie completa dei dischi della Impulse :”  Impulse’s Complete 1961 Village Vanguard Recordings , oppure sul blog di Ronan Guilfoyle “Mostly Music” ma non rendono l’idea.

Oppure cosa dire di una altro modo di superare il  blues, ma con caratteristiche del tutto differenti , come nel l brano  “Balcony Rock” dall’album “Jazz goes to college” di Dave  Brubeck, registrato dal vivo  nelle università di Oberlin,  Cincicinnati  Michigan nel 1954 nel 1954. Questa performance è agli antipodi rispetto al fiammeggiante “ Chasin’the Trane”. Susan l’avrebbe giudicata   troppo celebrale.  

Ma il pezzo mostra una volta di più come un genio musicale può viaggiare oltre la strada segnata dagli accordi blues. Il quartetto comprendente  Dave  includeva, naturalmente, Paul Desmond al sax alto, Joe Dodge alla batteria, e il contrabbassista  Bob Bates ( Joe Dodge fu più tardi sostituito dallo straordinario Joe Morello. Dodge era meno virtuoso , ma più umorale   di Morello. Si accontentava, di essere un ottimo sideman  e non amava stare sotto i riflettori, andava molto più d’accordo  con Desmond).

“Balcony Rock” rimane un blues di dodici battute , che in quel periodo il quartetto raramente suonava, preferendo le più complesse sequenze di accordi degli standard, che non avevano niente a che fare con il sound del blues, eccetto poche misure funk che Brubeck , per alleggerire l’esecuzione, inseriva qualche volta  nella prossimità centrale  dei pezzi da dodici minuti. Ciò per suscitare   alcuni momenti di leggerezza  presso il pubblico sorpreso dalla quella   stranezza. 

In Balcony Rock  la  spinta esplorazione della melodia e dell’armonia  prende una strada che va oltre ogni tipo di blues,  compreso ciò   avevo sentito da quando a 15 anni ne scoprii i dischi. Il  primo effetto che ebbe su di me fu  di gioia e meraviglia tale  influenza  non è diminuita con il passare degli anni. Come “l’Adagio per archi” di Barber, o “l’Adagetto” dalla Sinfonia n.5 di Mahler il suo effetto su di me non è mai diminuito.  (Lo so state dicendo che queste citazioni sono pretenziose, ma quante volte ascoltate  questi brani. Provate a sentirli e capirete cosa voglio dire).

Dal provvisorio  “ding dong, c’è qualcuno in casa?” che apre serenamente l’accativante melodia di chiusura , si realizza una compiuta e straordinariamente bella composizione. Gli assoli di Desmond e Brubeck , scaturiscono spontaneamente, come è naturale, ma il loro confluire verso l’empatia di ogni ascoltatore è totale. Ognuno compie una serie di passaggi, che ora , creano tensione, diffondono un crescendo,  ora  si risolvono in  una sensazione di rilassamento  che  consente di prendere fiato, sfoggiando sfarzo, ma mai attraverso accordi stilisticamente stucchevoli , e con una linea melodica   richiama la mente gli archi  dell’”Aria” dalla Suite in Re maggiore di Bach. 

Con  la  costante tenuta  di Bates e Dodge della  piacevole e basilare struttura a 12 battute  e, ancora meglio, delle  fondamenta  più essenziali dell’esecuzione jazz : il brano propone uno swing rilassato che si evolve in un travolgente groove in 4/4.

Ma nonostante la struttura in  12 battute sia rispettata,gli assoli di Desmond e Brubeck,  si ergono oltre la struttura  blues.  Un' idea di improvvisazione continua oltre i  punti d’interruzione della sequenza dei chorus,   estendendosi per tre o quattro giri  armonici consecutivamente  senza interruzioni.

George Avakian, il produttore di “Jazz Goes To College” descrive “Balcony Rock” più accuratamente e chiaramente , di quanto io sia stato capace di fare, ma è necessario comprare il CD per  leggere le sue note  . Vi consiglio di farlo perché molto meglio delle note di copertina è la loro performance.

Penso  che ne spedirò una copia a Susan.

Una testimonianza terribile ma significativa sui danni provocati dall'amianto.

Nell'ambito del convegno "Basta Amianto" tenutasi a Ferentino il 20 ottobre scorso, ha portato la sua testimonianza  Giovanni Carino  un ex lavoratore della Cemamit di Ferentino. La fabbrica, che per decenni ha prodotto  lastre di ETERNIT  ad alto contenuto di amianto, ha iniziato la sua attività     nel 1965 ed è stata  chiusa nel 1984. Ma il suo ecomostro fantasma  ha continuato, e continua, a avvelenare la Valle del Sacco. La procedura per la  sua bonifica è iniziata nel 2017. Il sig. Giovanni Carino attualmente è affetto da asbestosi. Per completezza d'informazione al convegno hanno preso parte anche: Annalisa Corrado (Comitato scientifico di Possibile e promotrice della campagna "basta amianto") Francesco Raffa (Responsabile provinciale Legambiente) Marco Maddalena (Coordinatore Regionale Sinistra Italiana) Marianna Sturba (Responsabile Regionale Ambiente Sinistra Italiana) Fabio Magliocchetti (Ferentino Città Aperta). Ha moderato gli interventi Umberto Zimarri (Possibile Salvador Alliende).

Luciano Granieri.

Giovanni Carino

Sono Giovanni Carino invalido del  lavoro per ASBESTOSI, malattia contratta nello stabilimento CEMAMIT, vi porto la mia testimonianza come    ex lavoratore del settore cemento amianto. In modo sintetico vorrei dire due parole sull’amianto.

 Cos’è l’amianto?

L’amianto è un materiale fibroso potente  e malefico che con le sue microfibre, (che sono 1300 volte più piccole di un capello) riesce a sfondare le barriere naturali che abbiamo nel naso, scivola nell’esofago e si apre la strada verso i polmoni che si ammalano di asbestosi.

La Cemamit, stabilimento di Ferentino, inizia la sua attività nel 1965 per la produzione di lastre per coperture di tetti “le famose ETERNIT”.

I turni di lavoro  erano continui 24 ore su 24 e su producevano mediamente 10mila metri quadri di lastre al giorno, per un consumo giornaliero di amianto friabile di 130ql.

Ha terminato la produzione nel 1984 e per quasi vent’anni, non ha mai fornito idonee informazioni ed applicato misure di SICUREZZA, per tutelare la salute dei lavoratori, pur essendo note sul piano scientifico, quanto meno a partire dagli anni ’60 la PERICOLOSITA’ e le conseguenze cancerogene dell’amianto.

Senza dilungarmi ulteriormente sulla storia della Cemamit, colgo l’occasione per fornire i dati, aggiornati ad oggi , sulla strage silenziosa che non si ferma mai.

La Cemamit all’inizio dell’attività aveva 120 dipendenti.  Sono deceduti per patologie asbesto correlate 82 operai, tra i quali 9 casi di mesotelioma.

Queste morti, purtroppo, sono frutto di una leggerezza di valutazione del problema, per cui per opportunismo economico  non si è investito sulle misure di protezione.

Va denunciato che in quel periodo vi era il totale disinteresse verso i dispositivi di protezione individuale  (mascherine, tute  e guanti) e ambientali (impianti di depolverizzazione con filtri idonei)  così pure verso le tematiche  della SICUREZZA in generale.

Oggi anche la popolazione è a rischio  per la presenza d’amianto nell’ambiente.

Nel mese di marzo di quest’anno, presso l’auletta dei gruppi parlamentari della Camera dei Deputati sono state dedicate due giornate per la lotta all’amianto. Sono stati effettuati 35 interventi per analizzare, gli effetti  legislativi, istituzionali, medici  e sociali di un problema che a 24 anni di distanza della legge che stabiliva la messa al bando del  materiale killer “L’AMIANTO” è ancora lontano dall’essere sconfitto.

Le ultime stime parlano di 5000 morti l’anno per patologie di asbesto correlate e di circa 35 milioni di  tonnellate di materiale contenente amianto sparse che , a tutt’oggi, continuano ad inquinare  il territorio nazionale e di 2400 edifici scolastici non del tutto bonificati.

Sarà questo il tema della seconda conferenza internazionale per  la lotta all’amianto. I punti fondamentali sono  tre:

1)      Prevenzione ordinaria attraverso la bonifica

2)      Ricerca scientifica e diagnosi precoci per permettere ai sanitari di intervenire all’inizio dell’insorgenza della patologia

3)      Prevenzione terziaria, o meglio indagini epidemiologiche estese non solo al mesotelioma.

E’ importante continuare la lotta sul problema amianto in tutti i suoi aspetti, per  evitare che  questa “peste moderna industriale continui a seminare morte.

Vincere la battaglia contro l’amianto vuol dire costruire un mondo nuovo, attento all’uomo, alla vita, alla sua dignità

Un  mio video girato nel 2010 dove sono documentate alcune fabbriche dismesse nella Valle del Sacco.
La prima è proprio la Cemamit

Ambulatori di medicina popolare. Il sindaco di Veroli Simone Cretaro Incontra una delegazione di Cittadinanzattiva TDM

Cittadinanza Attiva TDM 

Il giorno 18 ottobre si è svolto un incontro fra il Sindaco di Veroli e una delegazione di Cittadinanzattiva,  Tribunale del Malato.

Nell’incontro Francesco Notarcola e Luciano Granieri hanno posto all’attenzione del Sindaco Simone Cretaro la necessità di avviare un percorso per la realizzazione di un centro di medicina popolare.

Il Sindaco ha espresso un suo parere positivo e proposto un approfondimento dell’idea-progetto che verrà  esposta alla cittadinanza  in occasione della Giornata della Salute programmata  a Veroli nei prossimi mesi. 

L'auspicio di Cittadinanzattiva Tribunale del Malato di Frosinone, è che la stessa  sensibilità e la disponibilità espressa  dal sindaco di Veroli, in merito alla possibilità di realizzare centri di medicina popolare, possa riscontarsi anche presso altri enti comunali del territorio a partire da quello del capoluogo.

ASL Frosinone: no a tempi di attesa biblici

A cura di Paolo Iafrate

Anzichè leggere in certi casi è molto meglio vedere, ringrazio Paolo per il video
Luciano Granieri.

Foto di Aniello Prisco

15/10/2018 Cittadinanza attiva incontra la cittadinanza per le lunghe liste d'attesa alla ASL della provincia di Frosinone. Intervengono, tra gli altri, Francesco Notarcola, Luciano Granieri e Fabrizio Cristofari.

RELAZIONE SULLE LISTE D’ATTESA PER LA ASL DI FROSINONE

Luciano Granieri

Oggi presso il teatro della Asl di Frosinone si è svolto l'incontro, organizzato da Cittadinanzattiva Tribunale del Malato, sulla gestione delle liste d'attesa. Il convegno, presieduto da Francesco Notarcola, ha ospitato gli interventi di Elio Rosati (segretario regionale di Cittadinanzattiva), Liuigi De Matteo (Coordinatore Provinciale di Cittadinanzattiva) , Dott. Fabrizio Cristofari (Presidente Ordine dei Medici).  Ha concluso la sequenza degli interventi l'avvocato Aniello Pullano. Il relatore del convegno era il sottoscritto. Di seguito la relazione che ho  redatto per argomentare  il mio intervento.

Foto di Annarosa Frate

UN SISTEMA SANITARIO SOSTENIBILE

Nell’art.32 della costituzione, primo comma, è scritto “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti….” E’ forse uno degli articoli dall’umanità più profonda che in passato ha trovato     attuazione  nella  legge n.833 del 1978 in cui si  riorganizzava  il Sistema Sanitario Nazionale in modo da assicurare servizi sanitari a tutti, su tutto il territorio. Da allora   la progressiva cessione di potere decisionale dalla politica all’economia, ha lentamente degradato  la straordinaria umanità di quell’articolo. L’ingresso del concetto di   razionalizzazione delle risorse nell’erogazioni dei servizi sanitari , seguita dall’impellenza di favorire l’ingresso nell’universo della cura ad aziende  gestite da grandi player privati, ha destrutturato e non poco la valenza sociale del SSN. Ad esempio già  nella finanziaria del 1997 la legge n.662 del 23 dicembre 1996 prescriveva che :  i medici,  oltre ad assicurare l’appropriatezza dei  percorsi diagnostici, dovevano   garantire l’equilibrio gestionale in modo da rispettare gli obbiettivi di spesa, secondo un percorso  individuato dal Ministro della Sanità con la collaborazione dell’Istituto Superiore di Sanità e la Federazione Nazionale dell’Ordine dei Medici. Erano previste  sanzioni a carico del medico  che non avesse rispettato  le direttive ministeriali .

La razionalizzazione delle risorse, a fronte di un miglioramento dei percorsi diagnostico-terapeutici, è un pratica auspicabile, ma l’evoluzione normativa arrivata fino ad oggi, basata sui continui tagli ai finanziamenti pubblici , ha generato lo scadimento, organizzativo del modello sanitario pubblico, favorendo lo sviluppo  e l’incremento del profitto a carico degli operatori privati.

SALUTE COME PROFITTO

Nel periodo 2013-2017 il giro d’affari alimentato dalle famiglie italiane a favore della sanità privata è salito a 40 miliardi, crescendo del 9,6% rispetto agli altri consumi.  7 milioni di persone hanno contratto debiti,  fra questi, 2,8 milioni hanno dovuto vendersi la casa. Ormai gli italiani che ricorrono alle cure private sono 44 milioni e 12 milioni addirittura rinunciano a curarsi perché non hanno i soldi. A fronte di questa evoluzione i principi costituzionali sanciti dall’art 32 sono pressoché disattesi. 

PRIME VITTIME LE LISTE D’ATTESA

Una delle fasi che ha subito il deterioramento peggiore è quella di primo accesso al servizio sanitario, seguito dalla possibilità di proseguire le cure con la definizione di profili di assistenza appropriati .  Ci riferiamo, in sostanza, al problema dei templi biblici delle liste d’attesa. Il blocco del turn over del personale sanitario, unito alla mancata sostituzione degli strumenti diagnostici  divenuti  obsoleti e mal funzionanti sono fra le principali cause di questa piaga.  Frutto di una riduzione delle risorse da parte dello Stato, e di conseguenza delle Regioni, del  malcelato obiettivo di favorire  il profitto delle strutture private degradando il servizio pubblico,   ma anche della  scellerata gestione da parte di alcune Asl.  Non da oggi il problema  affligge la sanità pubblica, tanto che norme emanate per  correggere l’inefficienza del sistema delle liste d’attesa  sono state diverse nel corso degli anni.  Ricordiamo l’accordo Stato-Regioni del 14 febbraio 2002 in cui già si pianificavano indirizzi applicativi sulle liste d’attesa, in particolare destinati ai malati oncologici, il cui obiettivo era quello di individuare un “iter diagnostico-terapeutico definito e garantito”. O anche l’intesa del 28 marzo 2006 tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sul Piano del Contenimento dei Tempi d’Attesa per il triennio 2006-2008 in cui nel Cap.2 al punto 3 si indica che il sistema CUP deve essere in grado di” individuare i percorsi diagnostico- terapeutici prioritari e definire le modalità di gestione”, assicurando una erogazione qualitativamente elevata anche dal punto di vista della dimensione temporale.

LE LISTE D’ATTESA OGGI IL NUOVO PIANO REGIONALE

Su quanto determinato in questa intesa   si basano le successive deliberazioni  fino al Piano Regionale 2013-2015 per il Governo delle liste d’attesa aggiornato , con il   Nuovo Piano Regionale per 2016-2018, licenziato dalla Regione nell’Aprile del 2017. Nella premessa  che introduce alla fase programmatica del piano si ammette che nel 2016 molte azioni sono state portate a compimento ma che “la complessità del governo delle liste d’attesa impone una loro riprogrammazione” della serie noi ci siamo impegnati ma forse abbiamo sbagliato qualcosa.

E che qualcosa fosse sbagliato i pazienti della nostra Asl se ne sono accorti. Qualche esempio : i tempi di attesa per tutte le ecografie sono di un anno, come un anno bisogna aspettare per gli ecocolordoppler ai vasi epicentrici e agli arti inferiori. Un anno anche  per  la colonscopia e la gastroscopia. Sei mesi occorrono per le visite oculistiche e otto per un ecocolordoppler cardiaco. A giugno del 2017 il Cup aveva chiuso le agende di prenotazione  per l’anno in corso.  Che la Regione Lazio compia degli sforzi,   nell’ambito di un quadro gestionale che  ineluttabilmente tende a privilegiare la sanità privata ai danni di quella pubblica , è apprezzabile , ma è anche auspicabile che le Asl si attrezzino per attuare efficacemente il programma.

COSA PREVEDE IL NUOVO PIANO REGIONALE

Nel  Piano Regionale per il governo delle liste d’attesa 2016-2018 ,  le linee d’intervento riguardano:  I sistemi di prioritarizzazione, la separazione dei canali d’accesso, la gestione trasparente delle agende , la definizione del fabbisogno e della committenza, gli ambiti  territoriali di garanzia, libera professione intramuraria (intramoenia), istituzione di un comitato tecnico di controllo. 

Secondo le linee guida approvate con il DCA 211/2016 i canali d’accesso vengono divisi in due tipologie: primo accesso; accessi successivi.  Sono considerate prestazioni di primo accesso quelle erogata per la prima volta ad un paziente, o anche ad un malato  già inserito in un programma terapeutico, ma che presenta una patologia nuova  mai diagnosticata prima. Per questa linea di accesso è definito un sistema di prioritarizzazione per cui  il   prescrittore deve definire il grado di urgenza della prestazione richiesta.

PRIORITARIZZAZIONE

Ciò si realizza attraverso la ricetta de-materializzata nella quale il medico deve indicare, biffando le voci presenti, il grado di urgenza.  Segnando  la lettera U (Urgente) si prescrive una prestazione da eseguirsi entro  le 72 ore, o comunque nel più breve tempo possibile. Spuntando  la lettera B (Breve) il malato deve essere trattato entro 10 giorni. Con la lettera  D (Differibile) le visite richieste devono esser assolte entro 30 giorni, mentre gli esami diagnostici entro 60. La lettera P (Programmate) indica che la prestazione deve essere erogata entro 180 giorni. Per definire meglio le classi di priorità i prescrittori hanno come punto di riferimento le “Linee guida regionali per l’attribuzione delle classi di priorità nella prescrizione di  delle prestazioni critiche” approvate nel  DCA n.211/2016 e frutto della collaborazione con le società scientifiche dei medici.   E’  importante  che sulla ricetta sia biffata comunque una voce.  In assenza di indicazioni da parte del medico la prestazione si intende sempre di priorità (P) ossia programmabile.

LE AGENDE DI PRENOTAZIONE

Per ogni priorità di prescrizione deve essere redatta un’agenda di prenotazione le cui quote di prestazione devono essere pianificate in base ad un’analisi dei dati storici delle richieste e attraverso il continuo monitoraggio aziendale dell’attività prescrittiva.  Gli accessi successivi riguardano le prestazioni erogate una volta che il malato è stato acquisito dal sistema  e inserito in percorsi diagnostici-trapeutici, oppure per il trattamento di patologie croniche. In questo caso di volta in volta il medico proscrittore, indicherà la data della visita successiva.  

E’ fondamentale che le Asl dispongano di  un piano di recupero di  efficienza attraverso l’ottimizzazione dei turni del personale e dell’uso dei macchinari. Il sistema delle liste d’attesa deve essere gestito tenendo conto di altri fattori che concorrono alla definizione dei tempi di erogazione.  Ovvero  la percentuale di utilizzo di altre strutture al di fuori dell’azienda ospedaliera (poli universitari, policlinici, cliniche private accreditate) e non ultimo le visite intramoenia .

DOTAZIONE DI SISTEMI INFORMATICI PER LE ASL

Per questo motivo le Asl devono dotarsi di sistemi informatici (rilevazione del flusso informativo SIAS )  tali da combinare le variabili definite dalle prestazioni in committenza e quelle fornite dai medici intramoenia. Il principio è molto semplice. Prima di ricorrere a prestazioni di libera professione intramurarie,  o a convinzioni verso privati , la Asl  deve poter assicurare  il massimo della sua potenzialità diagnostica attraverso il pieno utilizzo delle proprie strutture e dell’impiego efficiente del personale.

Ad esempio la Asl  deve diminuire, o bloccare, le visite intramoenia ove  i tempi massimi d’attesa superino quelli i istituzionali previsti  30/60 giorni per le visite  differibili 180 giorni per le programmabili . Inoltre è obbligatorio che tutte  le prestazioni di media tecnologia ed alcune visite di elevata complessità vengano erogate nelle strutture della stessa Asl (ambiti territoriali di garanzia), in particolare per le classi di priorità B breve (entro 10 gg) e D differibile (entro 30 gg).   Altra prescrizione da rispettare, da parte della Asl, è quella di prevedere un overbooking almeno del 20%  per ogni agenda , in modo da sostituire visite non effettuate a seguito di rinuncia del paziente con altre prestazioni.  Lo scopo generale è di portare al 90% la percentuale di prestazioni erogate secondo i tempi prestabiliti a livello nazionale.  

TRASPARENZA

Allo scopo di assicurare trasparenza e funzionalità  tutto il sistema sarà monitorato da un comitato tecnico costituito dai referenti aziendali  sulle liste d’attesa, nominati dalle direzioni aziendali che avranno il compito di monitorare il corretto andamento del sistema e proporre eventuali correttivi.

I PROGETTI STRAORDINARI

Accanto a questo impianto generale il Nuovo Piano Regionale per le liste d’attesa prevede due progetti straordinari finanziati entrambi con 5milioni di euro ciascuno. Il primo è relativo all’abbattimento delle liste d’attesa per gli esami  ecografici, il secondo riguarda l’abbattimento delle liste d’attesa per le visite specialistiche.

IL PRIMO PROGETTO

 Il primo progetto prevede l’abbattimento delle liste d’attesa per  la Diagnostica Ecografica del Capo e del Collo, l’Ecografia alla mammella (bilaterale e monolaterale), ecografia dell’addome (superiore, inferiore e completo) Ecografia Ostetrica e Ginecologica. A dicembre 2017, 66.000 persone erano in attesa di accedere agli esami, solo il 60% delle prestazioni era fornito nei tempi istituzionali (entro 60 gg) con tempi medi di accesso fra i 95 e i 100 giorni . Il sistema si basa sulla definizione di  agende ad hoc per   prestazioni aggiuntive.

Le nuove agende saranno dimensionate in modo da poter assorbire  la coda accumulatasi,  in dodici settimane. Esse  coinvolgeranno i pazienti a partire da quello in attesa da più tempo.  Nel frattempo le agende tradizionali  continueranno la loro normale attività che si gioverà di una diminuzione degli appuntamenti grazie alla liberazione di posti occupati dai malati di lunga attesa che confluiranno nelle agende ad hoc. Dopo che la coda sarà esaurita il sistema sarà in grado di soddisfare le nuove richieste entro 10 giorni .

IL SECONDO PROGETTO

Il secondo progetto è finalizzato all’abbattimento delle liste d’attesa per le visite specialistiche.   In particolare a dicembre 2017 le visite oculistiche, neurologiche, endocrinologiche  gastroenteterologiche erano ben oltre i 60gg, ricordiamo che i tempi istituzionali per le visite Differite sono di 30gg.

 A tale  fine vengono costruite agende parallele a quelle  già attive . L’organizzazione dovrebbe prevedere  un incremento di prestazione sufficiente a definire un gruppo di agende dedicate al recall , e un altro gruppo di agente da affiancare a quelle esistenti per esaurire le nuove richieste a tempi brevi.  Non appena il recall sarà esaurito, con l’anticipazione delle attese più lunghe e la liberazione di gran parte delle prenotazioni  più lontane, il primo gruppo di agende potrà essere chiuso, e non appena la “coda” risulterà sostanzialmente esaurita potrà essere ridotto anche il secondo, in modo tale da non accumulare ulteriori attese. In  ciascun distretto, poi, l’azienda   deve prevedere degli ambulatori aperti con accesso senza prenotazione.

COME REALIZZARE I PROGETTI

 A seguito di accordi stipulati con  le confederazioni sindacali si è stabilito che per la realizzazione di questi progetti straordinari sarà garantito il prolungamento degli orari di apertura delle strutture fino alle ore 22,00, garantendo almeno   12 ore giornaliere, e   lo svolgimento delle attività anche il sabato e la domenica.

IL CONTROLLO DEI CITTADINI

A  vigilare sul corretto andamento dei due progetti e sulla generale efficienza del governo delle liste d’attesa, sarà incaricato, oltre che il già richiamato comitato tecnico, l’Osservatorio Regionale  sulle liste d’attesa formato dalle organizzazioni sindacali.  Contestualmente ogni singola Asl dovrà dotarsi di un Osservatorio proprio composto, oltre che dalle forze sindacali, anche dalle associazioni di cittadini. Il programma regionale, è  un libro dei sogni? E’ realizzabile?  .  Si può discutere sull’adeguatezza dell’investimento (10miloni) ma è indubbio che un ruolo fondamentale per la completa ed efficace realizzazione del piano spetti alle singole Asl.

LA ASL DI FROSINONE E IL PIANO REGIONALE

Da questo punto di vista la nostra Asl mostra ritardi e inefficienze. Ad esempio non esiste, o non si ha notizia, di un analisi storica delle richieste, e della natura delle  prestazione relative agli ultimi 10 anni. In mancanza di questo dato è difficile, se non impossibile, definire le quote di prenotazione per ogni  agenda, pregiudicando totalmente il funzionamento di tutto il  sistema. In presenza di questa mancanza tutto il piano  Regionale di Governo delle liste d’attesa rischia di avere difficile ed approssimativa applicazione.

l’Osservatorio  Aziendale per le liste d’attesa, doveva essere organizzato entro 30 gg dalla promulgazione del piano regionale,  è solo di pochi giorni fa una prima convocazione di questo organismo assembleare   e ancora si deve completare la sua composizione.  

IL PRIMO PROGETTO PRESENTATO CON COLPEVOLE RITARDO

A quanto risulta  la prescrizione di presentare entro 60 giorni l’organizzazione dei piani attuativi  e dei progetti inerenti è stata completamente disattesa. Solo il quattro ottobre scorso, quindi con grave ritardo,  è stato proposto  dal direttore generale, con documento n.2095 , il progetto per l’abbattimento delle liste d’attesa relative agli esami diagnostici  per immagini. Sistema che guarda caso andrà in vigore da oggi. Nulla si sa invece dei decreti attuativi sul secondo progetto, ossia quello per l’abbattimento delle liste d’attesa per le visite specialistiche.

COME SI REALIZZA UN PROGETTO DI FATTO IRREALIZZABILE

E’ interessante notare che il piano che entra in vigore oggi prevede lo stanziamento di 230.000 euro. Per quanto attiene all’RMN  sono coinvolte le strutture private accreditate,le quali, dovranno rendere visibili le loro agende nel ReCup  nella percentuale del 70% delle quote assegnate dalla Regione. Domanda. Ma le agende dei privati non dovevano    essere visibili già dall’Aprile 2017 e poi perché solo il 70% delle quote assegnate ? Le strutture accreditate dovranno provvedere allo svolgimento degli esami in codifica D (Differibile) entro 60 gg, guarda caso proprio la voce che  presenta la maggiore criticità nel rispetto dei tempi d’attesa. Le codifiche  U (Urgente) 72 ore, B (Breve) entro 10 gg. P (programmabile) entro 180 gg, verranno  assolte dalle strutture aziendali. 

A tale scopo, anziché prevedere turni fino alle ore 22,00 o il sabato  e la domenica,  come suggerisce il Programma della Regione, si è deciso di affiancare  medici in attività aggiuntiva  a partita IVA, con incarico diretto,  ai responsabili delle varie UOC distrettuali di Radiologia. Una scelta costosa, poco trasparente (in base a quali requisiti viene assegnato l’incarico) ma, soprattutto, non rispettosa degli accordi sindacali stipulati con la Cabina di Regia della Regione. Per questo motivo i sindacati non hanno firmato il programma e questo probabilmente non avrà attuazione.

Comunque, proseguendo nella descrizione di un provvedimento già decaduto,  c’è da dire che gli esami per cui s’intende abbattere le liste d’attesa sono:  le TAC con o senza mezzo di contrasto, RX, Mammografie ed Ecografie. Ad  ogni struttura sono assegnati un numero di esami mensili per ogni branca. Come da piano regionale, poi dopo 12 settimane,  15/02/2019, il sistema dovrebbe aver assorbito tutte la code ed entrare a regime.   

CONCLUSIONI

Ovviamente per controllare l’efficacia della realizzazione del progetto dovremmo aspettare febbraio. Resta il fatto che la Asl di Frosinone è in colpevole ritardo nell’attuazione del Piano Regionale.  Con una tale organizzazione aziendale, altro che libro dei sogni! I tempi delle liste d’attesa sono e rimarranno biblici. Ciò coinvolge inevitabilmente anche il commissario ad Acta    Zingaretti che ha avvallato l’organizzazione   dirigenziale fallimentare della  Asl.  Una gestione  le cui finalità non sono certo orientate all’ottenimento di una pianificazione  razionale di programmi e risorse.  Per questo avremmo piacere che il commissario ad Acta verificasse il funzionamento della nostra Asl, si rendesse conto personalmente delle gravi mancanze ed almeno prendesse provvedimenti sui principali attori di questo sfascio. A meno che il programma occulto non preveda il decadimento della Asl di Frosinone per dirottare il maggior numero di pazienti su Roma o Latina, ma queste sono solo sospetti e malignità….forse?