RELAZIONE SULLE LISTE D’ATTESA PER LA ASL DI FROSINONE

Luciano Granieri

Oggi presso il teatro della Asl di Frosinone si è svolto l'incontro, organizzato da Cittadinanzattiva Tribunale del Malato, sulla gestione delle liste d'attesa. Il convegno, presieduto da Francesco Notarcola, ha ospitato gli interventi di Elio Rosati (segretario regionale di Cittadinanzattiva), Liuigi De Matteo (Coordinatore Provinciale di Cittadinanzattiva) , Dott. Fabrizio Cristofari (Presidente Ordine dei Medici).  Ha concluso la sequenza degli interventi l'avvocato Aniello Pullano. Il relatore del convegno era il sottoscritto. Di seguito la relazione che ho  redatto per argomentare  il mio intervento.

Foto di Annarosa Frate

UN SISTEMA SANITARIO SOSTENIBILE

Nell’art.32 della costituzione, primo comma, è scritto “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti….” E’ forse uno degli articoli dall’umanità più profonda che in passato ha trovato     attuazione  nella  legge n.833 del 1978 in cui si  riorganizzava  il Sistema Sanitario Nazionale in modo da assicurare servizi sanitari a tutti, su tutto il territorio. Da allora   la progressiva cessione di potere decisionale dalla politica all’economia, ha lentamente degradato  la straordinaria umanità di quell’articolo. L’ingresso del concetto di   razionalizzazione delle risorse nell’erogazioni dei servizi sanitari , seguita dall’impellenza di favorire l’ingresso nell’universo della cura ad aziende  gestite da grandi player privati, ha destrutturato e non poco la valenza sociale del SSN. Ad esempio già  nella finanziaria del 1997 la legge n.662 del 23 dicembre 1996 prescriveva che :  i medici,  oltre ad assicurare l’appropriatezza dei  percorsi diagnostici, dovevano   garantire l’equilibrio gestionale in modo da rispettare gli obbiettivi di spesa, secondo un percorso  individuato dal Ministro della Sanità con la collaborazione dell’Istituto Superiore di Sanità e la Federazione Nazionale dell’Ordine dei Medici. Erano previste  sanzioni a carico del medico  che non avesse rispettato  le direttive ministeriali .

La razionalizzazione delle risorse, a fronte di un miglioramento dei percorsi diagnostico-terapeutici, è un pratica auspicabile, ma l’evoluzione normativa arrivata fino ad oggi, basata sui continui tagli ai finanziamenti pubblici , ha generato lo scadimento, organizzativo del modello sanitario pubblico, favorendo lo sviluppo  e l’incremento del profitto a carico degli operatori privati.

SALUTE COME PROFITTO

Nel periodo 2013-2017 il giro d’affari alimentato dalle famiglie italiane a favore della sanità privata è salito a 40 miliardi, crescendo del 9,6% rispetto agli altri consumi.  7 milioni di persone hanno contratto debiti,  fra questi, 2,8 milioni hanno dovuto vendersi la casa. Ormai gli italiani che ricorrono alle cure private sono 44 milioni e 12 milioni addirittura rinunciano a curarsi perché non hanno i soldi. A fronte di questa evoluzione i principi costituzionali sanciti dall’art 32 sono pressoché disattesi. 

PRIME VITTIME LE LISTE D’ATTESA

Una delle fasi che ha subito il deterioramento peggiore è quella di primo accesso al servizio sanitario, seguito dalla possibilità di proseguire le cure con la definizione di profili di assistenza appropriati .  Ci riferiamo, in sostanza, al problema dei templi biblici delle liste d’attesa. Il blocco del turn over del personale sanitario, unito alla mancata sostituzione degli strumenti diagnostici  divenuti  obsoleti e mal funzionanti sono fra le principali cause di questa piaga.  Frutto di una riduzione delle risorse da parte dello Stato, e di conseguenza delle Regioni, del  malcelato obiettivo di favorire  il profitto delle strutture private degradando il servizio pubblico,   ma anche della  scellerata gestione da parte di alcune Asl.  Non da oggi il problema  affligge la sanità pubblica, tanto che norme emanate per  correggere l’inefficienza del sistema delle liste d’attesa  sono state diverse nel corso degli anni.  Ricordiamo l’accordo Stato-Regioni del 14 febbraio 2002 in cui già si pianificavano indirizzi applicativi sulle liste d’attesa, in particolare destinati ai malati oncologici, il cui obiettivo era quello di individuare un “iter diagnostico-terapeutico definito e garantito”. O anche l’intesa del 28 marzo 2006 tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sul Piano del Contenimento dei Tempi d’Attesa per il triennio 2006-2008 in cui nel Cap.2 al punto 3 si indica che il sistema CUP deve essere in grado di” individuare i percorsi diagnostico- terapeutici prioritari e definire le modalità di gestione”, assicurando una erogazione qualitativamente elevata anche dal punto di vista della dimensione temporale.

LE LISTE D’ATTESA OGGI IL NUOVO PIANO REGIONALE

Su quanto determinato in questa intesa   si basano le successive deliberazioni  fino al Piano Regionale 2013-2015 per il Governo delle liste d’attesa aggiornato , con il   Nuovo Piano Regionale per 2016-2018, licenziato dalla Regione nell’Aprile del 2017. Nella premessa  che introduce alla fase programmatica del piano si ammette che nel 2016 molte azioni sono state portate a compimento ma che “la complessità del governo delle liste d’attesa impone una loro riprogrammazione” della serie noi ci siamo impegnati ma forse abbiamo sbagliato qualcosa.

E che qualcosa fosse sbagliato i pazienti della nostra Asl se ne sono accorti. Qualche esempio : i tempi di attesa per tutte le ecografie sono di un anno, come un anno bisogna aspettare per gli ecocolordoppler ai vasi epicentrici e agli arti inferiori. Un anno anche  per  la colonscopia e la gastroscopia. Sei mesi occorrono per le visite oculistiche e otto per un ecocolordoppler cardiaco. A giugno del 2017 il Cup aveva chiuso le agende di prenotazione  per l’anno in corso.  Che la Regione Lazio compia degli sforzi,   nell’ambito di un quadro gestionale che  ineluttabilmente tende a privilegiare la sanità privata ai danni di quella pubblica , è apprezzabile , ma è anche auspicabile che le Asl si attrezzino per attuare efficacemente il programma.

COSA PREVEDE IL NUOVO PIANO REGIONALE

Nel  Piano Regionale per il governo delle liste d’attesa 2016-2018 ,  le linee d’intervento riguardano:  I sistemi di prioritarizzazione, la separazione dei canali d’accesso, la gestione trasparente delle agende , la definizione del fabbisogno e della committenza, gli ambiti  territoriali di garanzia, libera professione intramuraria (intramoenia), istituzione di un comitato tecnico di controllo. 

Secondo le linee guida approvate con il DCA 211/2016 i canali d’accesso vengono divisi in due tipologie: primo accesso; accessi successivi.  Sono considerate prestazioni di primo accesso quelle erogata per la prima volta ad un paziente, o anche ad un malato  già inserito in un programma terapeutico, ma che presenta una patologia nuova  mai diagnosticata prima. Per questa linea di accesso è definito un sistema di prioritarizzazione per cui  il   prescrittore deve definire il grado di urgenza della prestazione richiesta.

PRIORITARIZZAZIONE

Ciò si realizza attraverso la ricetta de-materializzata nella quale il medico deve indicare, biffando le voci presenti, il grado di urgenza.  Segnando  la lettera U (Urgente) si prescrive una prestazione da eseguirsi entro  le 72 ore, o comunque nel più breve tempo possibile. Spuntando  la lettera B (Breve) il malato deve essere trattato entro 10 giorni. Con la lettera  D (Differibile) le visite richieste devono esser assolte entro 30 giorni, mentre gli esami diagnostici entro 60. La lettera P (Programmate) indica che la prestazione deve essere erogata entro 180 giorni. Per definire meglio le classi di priorità i prescrittori hanno come punto di riferimento le “Linee guida regionali per l’attribuzione delle classi di priorità nella prescrizione di  delle prestazioni critiche” approvate nel  DCA n.211/2016 e frutto della collaborazione con le società scientifiche dei medici.   E’  importante  che sulla ricetta sia biffata comunque una voce.  In assenza di indicazioni da parte del medico la prestazione si intende sempre di priorità (P) ossia programmabile.

LE AGENDE DI PRENOTAZIONE

Per ogni priorità di prescrizione deve essere redatta un’agenda di prenotazione le cui quote di prestazione devono essere pianificate in base ad un’analisi dei dati storici delle richieste e attraverso il continuo monitoraggio aziendale dell’attività prescrittiva.  Gli accessi successivi riguardano le prestazioni erogate una volta che il malato è stato acquisito dal sistema  e inserito in percorsi diagnostici-trapeutici, oppure per il trattamento di patologie croniche. In questo caso di volta in volta il medico proscrittore, indicherà la data della visita successiva.  

E’ fondamentale che le Asl dispongano di  un piano di recupero di  efficienza attraverso l’ottimizzazione dei turni del personale e dell’uso dei macchinari. Il sistema delle liste d’attesa deve essere gestito tenendo conto di altri fattori che concorrono alla definizione dei tempi di erogazione.  Ovvero  la percentuale di utilizzo di altre strutture al di fuori dell’azienda ospedaliera (poli universitari, policlinici, cliniche private accreditate) e non ultimo le visite intramoenia .

DOTAZIONE DI SISTEMI INFORMATICI PER LE ASL

Per questo motivo le Asl devono dotarsi di sistemi informatici (rilevazione del flusso informativo SIAS )  tali da combinare le variabili definite dalle prestazioni in committenza e quelle fornite dai medici intramoenia. Il principio è molto semplice. Prima di ricorrere a prestazioni di libera professione intramurarie,  o a convinzioni verso privati , la Asl  deve poter assicurare  il massimo della sua potenzialità diagnostica attraverso il pieno utilizzo delle proprie strutture e dell’impiego efficiente del personale.

Ad esempio la Asl  deve diminuire, o bloccare, le visite intramoenia ove  i tempi massimi d’attesa superino quelli i istituzionali previsti  30/60 giorni per le visite  differibili 180 giorni per le programmabili . Inoltre è obbligatorio che tutte  le prestazioni di media tecnologia ed alcune visite di elevata complessità vengano erogate nelle strutture della stessa Asl (ambiti territoriali di garanzia), in particolare per le classi di priorità B breve (entro 10 gg) e D differibile (entro 30 gg).   Altra prescrizione da rispettare, da parte della Asl, è quella di prevedere un overbooking almeno del 20%  per ogni agenda , in modo da sostituire visite non effettuate a seguito di rinuncia del paziente con altre prestazioni.  Lo scopo generale è di portare al 90% la percentuale di prestazioni erogate secondo i tempi prestabiliti a livello nazionale.  

TRASPARENZA

Allo scopo di assicurare trasparenza e funzionalità  tutto il sistema sarà monitorato da un comitato tecnico costituito dai referenti aziendali  sulle liste d’attesa, nominati dalle direzioni aziendali che avranno il compito di monitorare il corretto andamento del sistema e proporre eventuali correttivi.

I PROGETTI STRAORDINARI

Accanto a questo impianto generale il Nuovo Piano Regionale per le liste d’attesa prevede due progetti straordinari finanziati entrambi con 5milioni di euro ciascuno. Il primo è relativo all’abbattimento delle liste d’attesa per gli esami  ecografici, il secondo riguarda l’abbattimento delle liste d’attesa per le visite specialistiche.

IL PRIMO PROGETTO

 Il primo progetto prevede l’abbattimento delle liste d’attesa per  la Diagnostica Ecografica del Capo e del Collo, l’Ecografia alla mammella (bilaterale e monolaterale), ecografia dell’addome (superiore, inferiore e completo) Ecografia Ostetrica e Ginecologica. A dicembre 2017, 66.000 persone erano in attesa di accedere agli esami, solo il 60% delle prestazioni era fornito nei tempi istituzionali (entro 60 gg) con tempi medi di accesso fra i 95 e i 100 giorni . Il sistema si basa sulla definizione di  agende ad hoc per   prestazioni aggiuntive.

Le nuove agende saranno dimensionate in modo da poter assorbire  la coda accumulatasi,  in dodici settimane. Esse  coinvolgeranno i pazienti a partire da quello in attesa da più tempo.  Nel frattempo le agende tradizionali  continueranno la loro normale attività che si gioverà di una diminuzione degli appuntamenti grazie alla liberazione di posti occupati dai malati di lunga attesa che confluiranno nelle agende ad hoc. Dopo che la coda sarà esaurita il sistema sarà in grado di soddisfare le nuove richieste entro 10 giorni .

IL SECONDO PROGETTO

Il secondo progetto è finalizzato all’abbattimento delle liste d’attesa per le visite specialistiche.   In particolare a dicembre 2017 le visite oculistiche, neurologiche, endocrinologiche  gastroenteterologiche erano ben oltre i 60gg, ricordiamo che i tempi istituzionali per le visite Differite sono di 30gg.

 A tale  fine vengono costruite agende parallele a quelle  già attive . L’organizzazione dovrebbe prevedere  un incremento di prestazione sufficiente a definire un gruppo di agende dedicate al recall , e un altro gruppo di agente da affiancare a quelle esistenti per esaurire le nuove richieste a tempi brevi.  Non appena il recall sarà esaurito, con l’anticipazione delle attese più lunghe e la liberazione di gran parte delle prenotazioni  più lontane, il primo gruppo di agende potrà essere chiuso, e non appena la “coda” risulterà sostanzialmente esaurita potrà essere ridotto anche il secondo, in modo tale da non accumulare ulteriori attese. In  ciascun distretto, poi, l’azienda   deve prevedere degli ambulatori aperti con accesso senza prenotazione.

COME REALIZZARE I PROGETTI

 A seguito di accordi stipulati con  le confederazioni sindacali si è stabilito che per la realizzazione di questi progetti straordinari sarà garantito il prolungamento degli orari di apertura delle strutture fino alle ore 22,00, garantendo almeno   12 ore giornaliere, e   lo svolgimento delle attività anche il sabato e la domenica.

IL CONTROLLO DEI CITTADINI

A  vigilare sul corretto andamento dei due progetti e sulla generale efficienza del governo delle liste d’attesa, sarà incaricato, oltre che il già richiamato comitato tecnico, l’Osservatorio Regionale  sulle liste d’attesa formato dalle organizzazioni sindacali.  Contestualmente ogni singola Asl dovrà dotarsi di un Osservatorio proprio composto, oltre che dalle forze sindacali, anche dalle associazioni di cittadini. Il programma regionale, è  un libro dei sogni? E’ realizzabile?  .  Si può discutere sull’adeguatezza dell’investimento (10miloni) ma è indubbio che un ruolo fondamentale per la completa ed efficace realizzazione del piano spetti alle singole Asl.

LA ASL DI FROSINONE E IL PIANO REGIONALE

Da questo punto di vista la nostra Asl mostra ritardi e inefficienze. Ad esempio non esiste, o non si ha notizia, di un analisi storica delle richieste, e della natura delle  prestazione relative agli ultimi 10 anni. In mancanza di questo dato è difficile, se non impossibile, definire le quote di prenotazione per ogni  agenda, pregiudicando totalmente il funzionamento di tutto il  sistema. In presenza di questa mancanza tutto il piano  Regionale di Governo delle liste d’attesa rischia di avere difficile ed approssimativa applicazione.

l’Osservatorio  Aziendale per le liste d’attesa, doveva essere organizzato entro 30 gg dalla promulgazione del piano regionale,  è solo di pochi giorni fa una prima convocazione di questo organismo assembleare   e ancora si deve completare la sua composizione.  

IL PRIMO PROGETTO PRESENTATO CON COLPEVOLE RITARDO

A quanto risulta  la prescrizione di presentare entro 60 giorni l’organizzazione dei piani attuativi  e dei progetti inerenti è stata completamente disattesa. Solo il quattro ottobre scorso, quindi con grave ritardo,  è stato proposto  dal direttore generale, con documento n.2095 , il progetto per l’abbattimento delle liste d’attesa relative agli esami diagnostici  per immagini. Sistema che guarda caso andrà in vigore da oggi. Nulla si sa invece dei decreti attuativi sul secondo progetto, ossia quello per l’abbattimento delle liste d’attesa per le visite specialistiche.

COME SI REALIZZA UN PROGETTO DI FATTO IRREALIZZABILE

E’ interessante notare che il piano che entra in vigore oggi prevede lo stanziamento di 230.000 euro. Per quanto attiene all’RMN  sono coinvolte le strutture private accreditate,le quali, dovranno rendere visibili le loro agende nel ReCup  nella percentuale del 70% delle quote assegnate dalla Regione. Domanda. Ma le agende dei privati non dovevano    essere visibili già dall’Aprile 2017 e poi perché solo il 70% delle quote assegnate ? Le strutture accreditate dovranno provvedere allo svolgimento degli esami in codifica D (Differibile) entro 60 gg, guarda caso proprio la voce che  presenta la maggiore criticità nel rispetto dei tempi d’attesa. Le codifiche  U (Urgente) 72 ore, B (Breve) entro 10 gg. P (programmabile) entro 180 gg, verranno  assolte dalle strutture aziendali. 

A tale scopo, anziché prevedere turni fino alle ore 22,00 o il sabato  e la domenica,  come suggerisce il Programma della Regione, si è deciso di affiancare  medici in attività aggiuntiva  a partita IVA, con incarico diretto,  ai responsabili delle varie UOC distrettuali di Radiologia. Una scelta costosa, poco trasparente (in base a quali requisiti viene assegnato l’incarico) ma, soprattutto, non rispettosa degli accordi sindacali stipulati con la Cabina di Regia della Regione. Per questo motivo i sindacati non hanno firmato il programma e questo probabilmente non avrà attuazione.

Comunque, proseguendo nella descrizione di un provvedimento già decaduto,  c’è da dire che gli esami per cui s’intende abbattere le liste d’attesa sono:  le TAC con o senza mezzo di contrasto, RX, Mammografie ed Ecografie. Ad  ogni struttura sono assegnati un numero di esami mensili per ogni branca. Come da piano regionale, poi dopo 12 settimane,  15/02/2019, il sistema dovrebbe aver assorbito tutte la code ed entrare a regime.   

CONCLUSIONI

Ovviamente per controllare l’efficacia della realizzazione del progetto dovremmo aspettare febbraio. Resta il fatto che la Asl di Frosinone è in colpevole ritardo nell’attuazione del Piano Regionale.  Con una tale organizzazione aziendale, altro che libro dei sogni! I tempi delle liste d’attesa sono e rimarranno biblici. Ciò coinvolge inevitabilmente anche il commissario ad Acta    Zingaretti che ha avvallato l’organizzazione   dirigenziale fallimentare della  Asl.  Una gestione  le cui finalità non sono certo orientate all’ottenimento di una pianificazione  razionale di programmi e risorse.  Per questo avremmo piacere che il commissario ad Acta verificasse il funzionamento della nostra Asl, si rendesse conto personalmente delle gravi mancanze ed almeno prendesse provvedimenti sui principali attori di questo sfascio. A meno che il programma occulto non preveda il decadimento della Asl di Frosinone per dirottare il maggior numero di pazienti su Roma o Latina, ma queste sono solo sospetti e malignità….forse?