Luciano Granieri
Oggi presso il teatro della Asl di Frosinone si è svolto l'incontro, organizzato da Cittadinanzattiva Tribunale del Malato, sulla gestione delle liste d'attesa. Il convegno, presieduto da Francesco Notarcola, ha ospitato gli interventi di Elio Rosati (segretario regionale di Cittadinanzattiva), Liuigi De Matteo (Coordinatore Provinciale di Cittadinanzattiva) , Dott. Fabrizio Cristofari (Presidente Ordine dei Medici). Ha concluso la sequenza degli interventi l'avvocato Aniello Pullano. Il relatore del convegno era il sottoscritto. Di seguito la relazione che ho redatto per argomentare il mio intervento.
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| Foto di Annarosa Frate |
UN SISTEMA
SANITARIO SOSTENIBILE
Nell’art.32 della costituzione, primo comma, è scritto “La Repubblica tutela la
salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività,
e garantisce cure gratuite agli indigenti….” E’
forse uno degli articoli dall’umanità più profonda che in passato ha
trovato attuazione nella legge n.833
del 1978 in cui si riorganizzava il Sistema Sanitario Nazionale in modo da
assicurare servizi sanitari a tutti, su tutto il territorio. Da allora la progressiva cessione di potere decisionale
dalla politica all’economia, ha lentamente degradato la straordinaria umanità di quell’articolo. L’ingresso
del concetto di razionalizzazione delle risorse nell’erogazioni
dei servizi sanitari , seguita dall’impellenza di favorire l’ingresso
nell’universo della cura ad aziende gestite da grandi player privati, ha destrutturato
e non poco la valenza sociale del SSN. Ad esempio già nella finanziaria del 1997 la legge n.662 del 23
dicembre 1996 prescriveva che : i
medici, oltre ad assicurare
l’appropriatezza dei percorsi
diagnostici, dovevano garantire l’equilibrio gestionale in modo da
rispettare gli obbiettivi di spesa, secondo un percorso individuato dal Ministro della Sanità con la
collaborazione dell’Istituto Superiore di Sanità e la Federazione Nazionale
dell’Ordine dei Medici. Erano previste sanzioni a carico del medico che non avesse rispettato le direttive ministeriali .
La
razionalizzazione delle risorse, a fronte di un miglioramento dei percorsi
diagnostico-terapeutici, è un pratica auspicabile, ma l’evoluzione normativa
arrivata fino ad oggi, basata sui continui tagli ai finanziamenti pubblici , ha
generato lo scadimento, organizzativo del modello sanitario pubblico, favorendo
lo sviluppo e l’incremento del profitto
a carico degli operatori privati.
SALUTE COME PROFITTO
Nel periodo 2013-2017 il giro d’affari alimentato
dalle famiglie italiane a favore della sanità privata è salito a 40 miliardi, crescendo del 9,6% rispetto agli altri consumi. 7
milioni di persone hanno contratto debiti, fra questi, 2,8 milioni hanno dovuto vendersi la casa. Ormai gli italiani che
ricorrono alle cure private sono 44
milioni e 12 milioni addirittura
rinunciano a curarsi perché non hanno i soldi. A fronte di questa evoluzione i
principi costituzionali sanciti dall’art 32 sono pressoché disattesi.
PRIME VITTIME LE LISTE D’ATTESA
Una delle fasi
che ha subito il deterioramento peggiore è quella di primo accesso al servizio
sanitario, seguito dalla possibilità di proseguire le cure con la definizione
di profili di assistenza appropriati .
Ci riferiamo, in sostanza, al problema dei templi biblici delle liste
d’attesa. Il blocco del turn over del personale sanitario, unito alla mancata
sostituzione degli strumenti diagnostici divenuti obsoleti e mal funzionanti sono fra le
principali cause di questa piaga. Frutto
di una riduzione delle risorse da parte dello Stato, e di conseguenza delle Regioni,
del malcelato obiettivo di favorire il profitto delle strutture private degradando
il servizio pubblico, ma anche della scellerata gestione da parte di alcune
Asl. Non da oggi il problema affligge la sanità pubblica, tanto che norme emanate
per correggere l’inefficienza del
sistema delle liste d’attesa sono state
diverse nel corso degli anni. Ricordiamo
l’accordo Stato-Regioni del 14 febbraio
2002 in cui già si pianificavano indirizzi applicativi sulle liste
d’attesa, in particolare destinati ai malati oncologici, il cui obiettivo era
quello di individuare un “iter diagnostico-terapeutico definito e
garantito”. O anche l’intesa del
28 marzo 2006 tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e
Bolzano sul Piano del Contenimento dei Tempi d’Attesa per il triennio
2006-2008 in cui nel Cap.2 al punto 3 si indica che il sistema CUP deve essere in grado di”
individuare i percorsi diagnostico- terapeutici prioritari e definire le
modalità di gestione”, assicurando una erogazione qualitativamente
elevata anche dal punto di vista della dimensione temporale.
LE LISTE D’ATTESA OGGI IL NUOVO PIANO REGIONALE
Su quanto
determinato in questa intesa si basano
le successive deliberazioni fino al Piano Regionale 2013-2015 per il Governo
delle liste d’attesa aggiornato , con
il Nuovo
Piano Regionale per 2016-2018, licenziato dalla Regione nell’Aprile del
2017. Nella premessa che introduce alla
fase programmatica del piano si ammette che nel 2016 molte azioni sono state
portate a compimento ma che “la
complessità del governo delle liste d’attesa impone una loro riprogrammazione”
della serie noi ci siamo impegnati ma forse abbiamo sbagliato qualcosa.
E che qualcosa
fosse sbagliato i pazienti della nostra Asl se ne sono accorti. Qualche esempio
: i tempi di attesa per tutte le ecografie
sono di un anno, come un anno bisogna aspettare per gli ecocolordoppler ai vasi epicentrici e agli arti inferiori. Un anno anche per la colonscopia e la gastroscopia. Sei mesi occorrono per le visite oculistiche e otto per un ecocolordoppler
cardiaco. A giugno del 2017 il Cup aveva chiuso le agende di prenotazione per l’anno in corso. Che la Regione Lazio compia degli sforzi, nell’ambito di un quadro gestionale che ineluttabilmente tende a privilegiare la
sanità privata ai danni di quella pubblica , è apprezzabile , ma è anche auspicabile
che le Asl si attrezzino per attuare efficacemente il programma.
COSA PREVEDE IL NUOVO PIANO REGIONALE
Nel Piano Regionale per il governo delle liste
d’attesa 2016-2018 , le linee
d’intervento riguardano: I sistemi di prioritarizzazione, la separazione dei canali d’accesso, la gestione trasparente delle agende , la definizione del fabbisogno e della
committenza, gli ambiti territoriali di
garanzia, libera professione intramuraria (intramoenia), istituzione di un
comitato tecnico di controllo.
Secondo le linee
guida approvate con il DCA 211/2016
i canali d’accesso vengono divisi in due tipologie: primo accesso; accessi
successivi. Sono considerate
prestazioni di primo accesso quelle erogata per la prima volta ad un paziente,
o anche ad un malato già inserito in un
programma terapeutico, ma che presenta una patologia nuova mai diagnosticata prima. Per questa linea di
accesso è definito un sistema di prioritarizzazione per cui il
prescrittore deve definire il grado di urgenza della prestazione
richiesta.
PRIORITARIZZAZIONE
Ciò si realizza
attraverso la ricetta de-materializzata nella quale il medico deve indicare,
biffando le voci presenti, il grado di urgenza.
Segnando la lettera U (Urgente) si prescrive una
prestazione da eseguirsi entro le 72 ore, o comunque nel più breve tempo
possibile. Spuntando la lettera B (Breve) il malato deve essere
trattato entro 10 giorni. Con la
lettera D (Differibile) le visite richieste devono esser assolte entro 30 giorni, mentre gli esami
diagnostici entro 60. La lettera P
(Programmate) indica che la prestazione deve essere erogata entro 180 giorni. Per definire meglio le
classi di priorità i prescrittori hanno come punto di riferimento le “Linee
guida regionali per l’attribuzione delle classi di priorità nella prescrizione
di delle prestazioni critiche”
approvate nel DCA n.211/2016 e frutto
della collaborazione con le società scientifiche dei medici. E’ importante che sulla ricetta sia biffata comunque una
voce. In assenza di indicazioni da parte
del medico la prestazione si intende sempre di priorità (P) ossia programmabile.
LE AGENDE DI PRENOTAZIONE
Per ogni priorità
di prescrizione deve essere redatta un’agenda di prenotazione le cui quote di
prestazione devono essere pianificate in base ad un’analisi dei dati storici
delle richieste e attraverso il continuo monitoraggio aziendale dell’attività
prescrittiva. Gli accessi successivi
riguardano le prestazioni erogate una volta che il malato è stato acquisito dal
sistema e inserito in percorsi
diagnostici-trapeutici, oppure per il trattamento di patologie croniche. In
questo caso di volta in volta il medico proscrittore, indicherà la data della
visita successiva.
E’ fondamentale
che le Asl dispongano di un piano di
recupero di efficienza attraverso
l’ottimizzazione dei turni del personale e dell’uso dei macchinari. Il sistema
delle liste d’attesa deve essere gestito tenendo conto di altri fattori che
concorrono alla definizione dei tempi di erogazione. Ovvero la percentuale di utilizzo di altre strutture
al di fuori dell’azienda ospedaliera (poli
universitari, policlinici, cliniche private accreditate) e non ultimo le visite intramoenia .
DOTAZIONE DI SISTEMI INFORMATICI PER LE ASL
Per questo motivo
le Asl devono dotarsi di sistemi informatici (rilevazione del flusso
informativo SIAS ) tali da combinare le
variabili definite dalle prestazioni in committenza e quelle fornite dai medici
intramoenia. Il principio è molto semplice. Prima di ricorrere a prestazioni di
libera professione intramurarie, o a
convinzioni verso privati , la Asl deve poter
assicurare il massimo della sua
potenzialità diagnostica attraverso il pieno utilizzo delle proprie strutture e
dell’impiego efficiente del personale.
Ad esempio la
Asl deve diminuire, o bloccare, le
visite intramoenia ove i tempi massimi
d’attesa superino quelli i istituzionali previsti 30/60 giorni per le visite differibili 180 giorni per le programmabili . Inoltre
è obbligatorio che tutte le prestazioni
di media tecnologia ed alcune visite di elevata complessità vengano erogate
nelle strutture della stessa Asl (ambiti
territoriali di garanzia), in particolare per le classi di priorità B breve
(entro 10 gg) e D differibile (entro 30 gg). Altra prescrizione da rispettare, da parte
della Asl, è quella di prevedere un overbooking almeno del 20% per ogni agenda , in modo da sostituire visite
non effettuate a seguito di rinuncia del paziente con altre prestazioni. Lo scopo generale è di portare al 90% la
percentuale di prestazioni erogate secondo i tempi prestabiliti a livello
nazionale.
TRASPARENZA
Allo scopo di
assicurare trasparenza e funzionalità tutto il sistema sarà monitorato da un comitato tecnico costituito dai
referenti aziendali sulle liste
d’attesa, nominati dalle direzioni aziendali che avranno il compito di
monitorare il corretto andamento del sistema e proporre eventuali correttivi.
I PROGETTI STRAORDINARI
Accanto a questo
impianto generale il Nuovo Piano Regionale per le liste d’attesa prevede due
progetti straordinari finanziati entrambi con 5milioni di euro ciascuno. Il
primo è relativo all’abbattimento delle liste d’attesa per gli esami ecografici, il secondo riguarda
l’abbattimento delle liste d’attesa per le visite specialistiche.
IL PRIMO PROGETTO
Il primo progetto prevede l’abbattimento delle
liste d’attesa per la Diagnostica Ecografica del Capo e del
Collo, l’Ecografia alla mammella (bilaterale e monolaterale), ecografia dell’addome
(superiore, inferiore e completo) Ecografia Ostetrica e Ginecologica. A
dicembre 2017, 66.000 persone erano
in attesa di accedere agli esami, solo il 60%
delle prestazioni era fornito nei tempi istituzionali (entro 60 gg) con tempi
medi di accesso fra i 95 e i 100
giorni . Il sistema si basa sulla definizione di agende ad hoc per prestazioni aggiuntive.
Le nuove agende
saranno dimensionate in modo da poter assorbire la coda accumulatasi, in dodici settimane. Esse coinvolgeranno i pazienti a partire da quello
in attesa da più tempo. Nel frattempo le
agende tradizionali continueranno la
loro normale attività che si gioverà di una diminuzione degli appuntamenti
grazie alla liberazione di posti occupati dai malati di lunga attesa che
confluiranno nelle agende ad hoc. Dopo che la coda sarà esaurita il sistema
sarà in grado di soddisfare le nuove richieste entro 10 giorni .
IL SECONDO PROGETTO
Il secondo
progetto è finalizzato all’abbattimento delle liste d’attesa per le visite
specialistiche. In particolare a dicembre 2017 le visite
oculistiche, neurologiche, endocrinologiche
gastroenteterologiche erano ben oltre i 60gg, ricordiamo che i tempi
istituzionali per le visite Differite sono di 30gg.
A tale
fine vengono costruite agende parallele a quelle già attive . L’organizzazione dovrebbe
prevedere un incremento di prestazione
sufficiente a definire un gruppo di agende dedicate al recall , e un altro
gruppo di agente da affiancare a quelle esistenti per esaurire le nuove
richieste a tempi brevi. Non appena il recall sarà esaurito, con
l’anticipazione delle attese più lunghe e la liberazione di gran parte delle prenotazioni
più lontane, il primo gruppo di agende potrà essere chiuso, e non appena la
“coda” risulterà sostanzialmente esaurita potrà essere ridotto anche il secondo,
in modo tale da non accumulare ulteriori attese. In ciascun distretto, poi, l’azienda deve
prevedere degli ambulatori aperti
con accesso senza prenotazione.
COME REALIZZARE I PROGETTI
A seguito di accordi stipulati con le confederazioni sindacali si è stabilito che
per la realizzazione di questi progetti straordinari sarà garantito il
prolungamento degli orari di apertura delle strutture fino alle ore 22,00, garantendo
almeno 12 ore giornaliere, e lo svolgimento delle attività anche il sabato
e la domenica.
IL CONTROLLO DEI CITTADINI
A vigilare sul corretto andamento dei due
progetti e sulla generale efficienza del governo delle liste d’attesa, sarà
incaricato, oltre che il già richiamato comitato tecnico, l’Osservatorio
Regionale sulle liste d’attesa formato
dalle organizzazioni sindacali.
Contestualmente ogni singola Asl dovrà dotarsi di un Osservatorio
proprio composto, oltre che dalle forze sindacali, anche dalle associazioni di
cittadini. Il programma regionale, è un
libro dei sogni? E’ realizzabile? . Si può discutere sull’adeguatezza
dell’investimento (10miloni) ma è indubbio che un ruolo fondamentale per la
completa ed efficace realizzazione del piano spetti alle singole Asl.
LA ASL DI FROSINONE E IL PIANO REGIONALE
Da questo punto
di vista la nostra Asl mostra ritardi e inefficienze. Ad esempio non esiste, o
non si ha notizia, di un analisi storica delle richieste, e della natura
delle prestazione relative agli ultimi 10
anni. In mancanza di questo dato è difficile, se non impossibile, definire le
quote di prenotazione per ogni agenda, pregiudicando
totalmente il funzionamento di tutto il
sistema. In presenza di questa mancanza tutto il piano Regionale di Governo delle liste d’attesa
rischia di avere difficile ed approssimativa applicazione.
l’Osservatorio Aziendale per le liste d’attesa, doveva
essere organizzato entro 30 gg dalla promulgazione del piano regionale, è solo di pochi giorni fa una prima
convocazione di questo organismo assembleare
e ancora si deve completare la
sua composizione.
IL PRIMO PROGETTO PRESENTATO CON COLPEVOLE RITARDO
A quanto risulta la prescrizione di presentare entro 60 giorni
l’organizzazione dei piani attuativi e
dei progetti inerenti è stata completamente disattesa. Solo il quattro ottobre
scorso, quindi con grave ritardo, è
stato proposto dal direttore generale,
con documento n.2095 , il progetto
per l’abbattimento delle liste d’attesa relative agli esami diagnostici per immagini. Sistema che guarda caso andrà in
vigore da oggi. Nulla si sa invece dei decreti attuativi sul secondo progetto,
ossia quello per l’abbattimento delle liste d’attesa per le visite
specialistiche.
COME SI REALIZZA UN PROGETTO DI FATTO IRREALIZZABILE
E’ interessante
notare che il piano che entra in vigore oggi prevede lo stanziamento di 230.000
euro. Per quanto attiene all’RMN sono
coinvolte le strutture private accreditate,le quali, dovranno rendere visibili
le loro agende nel ReCup nella
percentuale del 70% delle quote assegnate dalla Regione. Domanda. Ma le agende dei privati non dovevano essere
visibili già dall’Aprile 2017 e poi perché solo il 70% delle quote assegnate ?
Le strutture accreditate dovranno provvedere allo svolgimento degli esami in
codifica D (Differibile) entro 60 gg, guarda caso proprio la voce
che presenta la maggiore criticità nel
rispetto dei tempi d’attesa. Le codifiche U
(Urgente) 72 ore, B (Breve) entro 10
gg. P (programmabile) entro 180 gg,
verranno assolte dalle strutture
aziendali.
A tale scopo, anziché prevedere turni fino alle ore 22,00 o il
sabato e la domenica, come suggerisce il Programma della Regione, si
è deciso di affiancare medici in
attività aggiuntiva a partita IVA, con
incarico diretto, ai responsabili delle
varie UOC distrettuali di Radiologia. Una scelta costosa, poco trasparente (in
base a quali requisiti viene assegnato l’incarico) ma, soprattutto, non
rispettosa degli accordi sindacali stipulati con la Cabina di Regia della
Regione. Per questo motivo i sindacati non hanno firmato il programma e questo
probabilmente non avrà attuazione.
Comunque, proseguendo
nella descrizione di un provvedimento già decaduto, c’è da dire che gli esami per cui s’intende
abbattere le liste d’attesa sono: le TAC con o senza mezzo di contrasto, RX, Mammografie ed Ecografie. Ad ogni struttura sono assegnati un numero di
esami mensili per ogni branca. Come da piano regionale, poi dopo 12 settimane, 15/02/2019, il sistema dovrebbe aver assorbito
tutte la code ed entrare a regime.
CONCLUSIONI
Ovviamente per
controllare l’efficacia della realizzazione del progetto dovremmo aspettare
febbraio. Resta il fatto che la Asl di Frosinone è in colpevole ritardo
nell’attuazione del Piano Regionale. Con
una tale organizzazione aziendale, altro che libro dei sogni! I tempi delle
liste d’attesa sono e rimarranno biblici. Ciò coinvolge inevitabilmente anche il
commissario ad Acta Zingaretti che ha avvallato l’organizzazione dirigenziale fallimentare della Asl. Una gestione le cui finalità non sono certo orientate
all’ottenimento di una pianificazione razionale di programmi e risorse. Per questo avremmo piacere che il commissario
ad Acta verificasse il funzionamento della nostra Asl, si rendesse conto
personalmente delle gravi mancanze ed almeno prendesse provvedimenti sui
principali attori di questo sfascio. A meno che il programma occulto non
preveda il decadimento della Asl di Frosinone per dirottare il maggior numero
di pazienti su Roma o Latina, ma queste sono solo sospetti e malignità….forse?
